「こころのケア」シンポジウム参加申込フォーム

『「こころのケア」シンポジウム ~災害で大切な人をなくされた方への支援~』の参加申し込みフォームです。

  • ご記入いただきました個人情報は、本シンポジウムの企画・運営にかかわる業務においてのみ使用します。
  • 災害等でシンポジウムを開催できない場合、ご連絡することがあります。

下記フォームに必要項目を入力して「確認画面へ」 ボタンを押してください。
記入内容の確認画面に移りますので内容に間違いのないことを確認して、送信ボタンを押してください。
※必須の項目は必須入力項目です。

※全角で入力してください。姓と名の間にスペースを入れてください。

※全角ひらがなで入力してください。姓と名の間にスペースを入れてください。

主な職種を一つだけ選んで下さい

※日中に連絡がつく連絡先をご記入ください。
※半角・ハイフン無しで入力してください。

記入例:0782003010

※申込確認メールが届きます。
※半角で入力してください。

記入例:jigyou556@j-hits.org

配慮を希望される方は11月28日(金)正午までにお申し込みください。